원무과에서 “보험사 지불보증이 아직 안 왔다”는 말을 들으면 치료 자체가 막힌 것처럼 들리지만, 실제로 멈춰 있는 것은 비용 처리 경로 한 줄입니다. 목과 허리는 사고 뒤 며칠에 걸쳐 오히려 더 굳어지는 쪽이라, 통지를 기다리는 그 며칠이 회복에서는 가장 아까운 구간입니다. 지금 정할 것은 보증이 언제 나올지가 아니라, 오늘 어느 경로로 첫 진료를 시작할지입니다.
지불보증보다 먼저 확인해야 하는 신호
비용 경로를 정리하는 일보다 진료가 앞서야 하는 상황이 있습니다. 의식이 흐려졌던 순간이 있었거나 머리를 부딪힌 뒤 구토와 기억의 공백이 있는 경우, 피부가 찢어져 벌어진 상처, 관절 모양이 눌린 듯 달라진 경우, 숨을 들이쉬기가 힘든 경우, 소변에 피가 섞이거나 소변이 나오지 않는 경우가 여기에 들어갑니다. 이때는 통지를 기다리지 않고 응급 처치가 가능한 의료기관으로 바로 이동합니다.
「자동차손해배상 보장법」은 보험사가 지급 의사를 밝히지 않았거나 밝혔다가 철회한 경우 의료기관이 환자에게 진료비를 청구할 수 있도록 정해 두었습니다. 비용이 사라지는 것은 아니지만, 그 정리는 진료를 받은 뒤에도 할 수 있습니다. 통지 한 장 때문에 급한 처치를 미루는 것이 제일 아쉬운 선택입니다.
‘지불보증’은 법에서 이렇게 생긴 절차입니다
지불보증은 보험사가 병원에 베푸는 호의가 아니라 법으로 정해진 통지입니다. 「자동차손해배상 보장법」 제12조 제1항은 보험회사등이 교통사고환자가 발생한 것을 안 경우 “지체 없이 그 교통사고환자를 진료하는 의료기관에 해당 진료에 따른 자동차보험진료수가의 지급 의사 유무와 지급 한도를 알려야 한다”고 적고 있습니다.
통지를 받은 의료기관은 같은 조 제2항에 따라 국토교통부장관이 고시한 자동차보험진료수가 기준으로 보험사에 진료비를 청구합니다. 그리고 제5항은 그렇게 청구할 수 있는 경우 의료기관이 교통사고환자와 보호자에게 그 진료비를 청구하지 못하도록 막아 두었습니다. 환자 쪽에서 보면 “지불보증이 왔다”는 말은, 창구에서 내가 먼저 결제하지 않아도 되는 상태가 확인됐다는 뜻입니다.
실제로 오가는 문서는 「자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정」 별지 제9호 서식인 ‘교통사고환자에 대한 진료비 지급보증서’입니다. 서식에는 지급보증번호와 환자 성명, 생년월일, 접수번호, 피보험차량번호, 사고일자, 담보종목, 상해급수, 보상한도, 지급보증기간, 보상 담당자와 연락처를 적는 칸이 있고, 본문에는 자동차손해배상 보장법 제12조제1항에 의거해 자동차보험진료수가기준에 의해 진료비를 지급할 것을 보증한다는 문구가 들어갑니다. 접수번호만 알려 주면 끝나는 절차로 알려져 있지만, 원무과가 실제로 확인하는 칸은 담보종목과 보상한도, 그리고 지급보증기간까지입니다. 담보종목은 의무보험인 대인배상Ⅰ인지 그 위에 얹는 대인배상Ⅱ까지인지를 가리키는 항목이고, 자동차보험으로 처리되는 진료의 범위가 여기서 갈립니다.
통지가 늦어지는 자리는 대개 세 군데입니다
지불보증이 늦는 이유는 병원이 미루기 때문이 아니라, 통지가 만들어지기까지 거쳐야 하는 단계 중 하나가 아직 끝나지 않았기 때문인 경우가 대부분입니다. 어느 자리에서 멈춰 있는지에 따라 지금 할 수 있는 일이 달라집니다.
| 지금 멈춰 있는 자리 | 확인할 것 | 다음 한 걸음 |
|---|---|---|
| 상대 차량 쪽에서 대인 사고접수 자체가 안 된 단계 | 상대 보험사 이름과 접수번호가 있는지 | 접수번호가 없다면 상대 차량 보험사에 사고를 알려 접수번호를 받는다 |
| 접수는 됐고 담당자 배정과 사고 경위 확인이 남은 단계 | 보상 담당자 이름과 연락처 | 담당자에게 진료받을 의료기관 이름을 전하고, 그사이 치료는 건강보험 경로를 검토한다 |
| 접수와 담당자까지 있는데 병원에 통지가 도착하지 않은 단계 | 원무과의 지급보증서 수신 여부 | 보상 담당자 연락처를 원무과에 넘겨 통지 여부를 대조한다 |
세 번째 경우가 생각보다 잦습니다. 접수번호까지 받아 둔 상태에서 원무과에서는 아직 안 왔다는 답을 듣는 상황인데, 이때는 보상 담당자 이름과 연락처를 원무과에 넘기면 병원 쪽에서 통지를 대조합니다. 반대로 접수번호가 아예 없는 첫 번째 경우라면 병원에 요청할 것이 없습니다. 제12조 제1항은 보험가입자 쪽의 청구뿐 아니라 피해자의 청구, 그 밖의 원인으로 환자 발생을 알게 된 경우까지 통지 의무가 시작되는 사유로 적어 두었으므로, 상대 차량 보험사에 피해자가 직접 알리는 것도 절차 안에 있는 방법입니다.
주말이나 공휴일에 난 사고에서 이 간격이 특히 벌어집니다. 저희 수원본바른한방병원은 365일 진료하니 사고 다음 날 첫 진료를 볼 수 있지만, 상대 보험사의 담당자 배정은 평일에 이루어지는 경우가 많아 통지만 며칠 뒤로 밀립니다. 과실 비율이나 배상액을 조정하는 일에 저희가 관여하지는 않습니다. 저희가 하는 것은 통지가 도착했는지, 어떤 담보종목으로 왔는지를 확인해 그에 맞게 치료 계획을 잡는 일까지입니다.
기다리는 동안 건강보험으로 먼저 진료받는 경로
지불보증을 기다리는 사이에 건강보험으로 먼저 진료를 시작할 수 있습니다. 다만 이 경로는 자동차보험으로 받을 때와 같지 않아서, 진료를 받을 때마다 본인부담이 생기고 공단에 급여제한 여부를 조회하는 별도 절차가 따라붙습니다.
먼저 본인부담입니다. 자동차보험으로 처리될 때 의료기관이 보험사에 청구하던 부분이, 건강보험 진료에서는 창구에서 내는 본인부담으로 남습니다. 통지가 늦다는 이유로 치료를 미루는 대신 이 경로를 택하는 것이고, 비용 자체가 없어지는 경로는 아닙니다.
다음은 조회 절차입니다. 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제4조는 급여제한 사유에 해당한다고 판단되는 경우에도 요양급여를 실시하되 지체 없이 별지 제2호서식 ‘급여제한여부조회서(사고부상, 교통사고등)’로 공단에 조회하도록 정하고 있습니다. 근거는 「국민건강보험법」 제53조의 급여 제한과 제58조의 구상권이고, 공단은 조회서를 접수한 날부터 7일(공휴일 제외) 이내에 급여제한 여부를 결정해 요양기관에 회신합니다. 운전자 본인 과실로 난 단독사고나 쌍방과실 사고의 운전자가 건강보험으로 진료받는 경우, 사고 차량에 동승해 부상을 입고 진료받는 경우가 조회 대상에 들어갑니다. 그래서 접수 단계에서 사고 경위를 정확히 말씀해 주셔야 조회서가 제대로 나갑니다.
마지막이 정산입니다. 뒤늦게 지급 의사 통지가 도착해도 이미 건강보험으로 처리된 진료가 자동으로 자동차보험 쪽으로 옮겨 붙지는 않습니다. 보험사의 지급 의사와 한도, 공단의 급여제한 여부 결정, 의료기관의 청구 정리가 각각 따로 진행되고 그 결과에 따라 조정되는 범위가 달라집니다. 건강보험으로 먼저 받기로 정했다면 영수증과 진료받은 날짜를 남겨 두시는 편이 나중에 훨씬 수월합니다. 자동차보험으로 처리될 때의 본인부담과 접수 절차 전반은 교통사고 자동차보험으로 한의원 치료받기 — 본인부담금·접수 절차·보장 범위 총정리에 따로 정리해 두었습니다.
지급 의사가 끝까지 오지 않을 때 남는 절차
보험사가 지급 의사를 밝히지 않거나 밝혔다가 철회하면 그 진료비는 환자에게 청구될 수 있습니다. 이때 남아 있는 것은 가불금 청구와, 상대 차량이 무보험이거나 보유자를 알 수 없을 때의 정부 보상 절차입니다.
가불금은 손해배상책임이 확정되기 전이라도 먼저 청구할 수 있는 돈입니다. 「자동차손해배상 보장법」 제11조 제1항은 피해자가 보험회사등에 자동차보험진료수가는 그 전액을, 그 외의 보험금등은 대통령령으로 정한 금액을 가불금으로 지급할 것을 청구할 수 있도록 하고 있습니다. 같은 법 시행령 제10조 제1항은 그 외의 보험금등을 사망·부상·후유장애별로 정해진 한도 안에서 피해자에게 발생한 손해액의 100분의 50에 해당하는 금액으로 잡아 두었고, 같은 법 시행규칙 제6조는 그 지급 기한을 가불금 지급청구를 받은 날부터 10일까지로 정하고 있습니다.
상대 차량의 보유자를 알 수 없는 사고이거나 책임보험에 가입되지 않은 차량이라면 같은 법 제30조의 자동차손해배상 보장사업이 남습니다. 정부가 피해자의 청구에 따라 책임보험 보험금 한도에서 그 피해를 보상하는 절차입니다. 한편 진료수가 자체를 두고 보험사와 의료기관의 판단이 갈리는 경우에는 자동차보험진료수가분쟁심의회에 심사를 청구하게 되어 있는데, 이것은 두 기관 사이의 절차이지 환자가 들어가는 창구가 아닙니다.
여기까지가 제도 안에 놓인 경로이고, 과실 비율과 배상액을 다투는 일은 손해사정과 법률의 영역입니다. 진료실에서 정할 수 있는 것은 어느 경로로 언제 치료를 시작하고 어떤 기록을 남길지까지입니다.
4주를 넘길 때, 그리고 통원과 입원
지급보증서에는 치료를 어디까지 보증하는지 적는 ‘지급보증기간’ 칸이 따로 있습니다. 다만 이 칸은 「자동차손해배상 보장법 시행령」 별표 1의 상해급별 구분 가운데 12급부터 14급까지에 해당하는 경상환자에게만 기재하도록 되어 있고, 처음 적혀 오는 기간은 사고로 상해를 입은 날부터 4주입니다. 그 4주가 지난 뒤로 치료가 더 필요하면 진단서에 적힌 치료기간이 새 지급보증기간이 됩니다. 2023년 1월 시행된 자동차보험 표준약관에서도 4주를 넘겨 치료받는 경상환자에게 진단서를 요구하는 쪽으로 정리됐습니다. 그래서 3주째쯤 지금 상태가 4주를 넘길 흐름인지 한 번 짚어 두면, 4주가 되는 주에 서류 때문에 치료가 끊기는 일을 피할 수 있습니다. 회복 속도와 필요한 치료 기간은 상해 정도와 몸 상태에 따라 달라집니다.
통지는 통원과 입원을 나누어 오지 않고 하나의 지급 의사와 한도 안에서 관리됩니다. 통원으로 이어갈지 입원이 필요한 상태인지는 통지가 아니라 몸 상태로 정합니다. 자고 일어난 뒤에도 고개가 돌아가는 각도가 그대로인지, 앉아 있는 시간을 얼마나 견디는지, 혼자 세수하고 옷 입는 동작이 되는지 같은 것들이 판단의 재료입니다. 의료법상 종별에 따른 병상 요건은 교통사고 입원 가능 병원, 의료법상 종별 구분과 병상 요건부터에 정리해 두었습니다.
지급보증서는 의료기관을 수신자로 하는 문서라, 치료받을 병원을 옮기면 통지도 새로 가야 합니다. 접수번호와 담보종목은 그대로 따라가지만 통지는 다시 받아야 하는 셈입니다. 수원 교통사고한방병원을 어디로 정할지보다 이 통지가 지금 어디로 갔는지를 먼저 확인하는 편이 순서에 맞습니다.
내원할 때 손에 쥐고 오면 접수가 빨라지는 것들입니다.
- 사고 일자와 사고 경위 한 줄
- 상대 차량 보험사 이름과 접수번호
- 담보종목 — 대인배상Ⅰ인지, 대인배상Ⅱ까지인지
- 보상 담당자 이름과 연락처
- 피보험차량번호
- 건강보험으로 먼저 치료받았다면 그 영수증과 날짜
교통사고 접수와 준비 사항은 교통사고·스포츠재활 안내에도 적어 두었습니다. 통지를 기다리는 동안에도 목과 허리가 지금 어디까지 왔는지는 먼저 짚어 둘 수 있습니다. 지금 어느 자리에서 멈춰 있는지 031-893-0007로 말씀해 주시면 오늘 어느 경로로 첫 치료를 시작할 수 있는지 저희와 함께 정리합니다(수원시청역 2번 출구).
자주 받는 질문
Q1. 교통사고 지불보증서는 어떤 문서이고, 환자가 직접 받아야 하나요?
환자가 받는 문서가 아니라 보험사가 의료기관을 수신자로 보내는 문서입니다. 정식 이름은 ‘교통사고환자에 대한 진료비 지급보증서’이고, 지급보증번호와 접수번호, 사고일자, 담보종목, 상해급수, 보상한도, 지급보증기간, 보상 담당자 연락처가 적혀 옵니다. 환자가 하는 일은 접수번호와 담당자 연락처를 원무과에 전달하는 것까지입니다.
Q2. 교통사고 지불보증 기간은 얼마나 되나요?
지급보증서에 ‘지급보증기간’ 칸이 있습니다. 상해급수 12급에서 14급 경상환자라면 사고로 상해를 입은 날부터 4주가 첫 기간으로 적혀 오고, 그 뒤로 치료가 더 필요하면 진단서에 적힌 치료기간이 새 기간이 됩니다. 상해급수가 1급에서 11급 사이인 더 무거운 상해라면 이 칸을 기재하지 않고 보상한도 안에서 관리됩니다. 4주가 다가오면 진단서 발급 시점을 미리 정해 두는 편이 낫습니다.
Q3. 통원치료도 지불보증이 되나요?
통원과 입원을 따로 나누어 통지가 오지는 않습니다. 하나의 지급 의사와 한도 안에서 함께 관리되고, 통원으로 갈지 입원이 필요한 상태인지는 통지가 아니라 진찰 결과로 정합니다.
Q4. 대물 지불보증과 진료비 지급보증은 같은 것인가요?
다릅니다. 대물은 차량 수리비 쪽 처리이고, 진료비 지급보증은 「자동차손해배상 보장법」 제12조 제1항에 따라 의료기관으로 가는 통지입니다. 차량 수리가 이미 진행되고 있어도 진료비 통지는 별도로 도착해야 합니다.
Q5. 병원에 지불보증을 요청하면 되나요?
요청할 곳은 병원이 아니라 상대 차량 보험사입니다. 병원은 통지를 받는 쪽이어서, 통지가 오기 전에는 원무과에 요청할 것이 없습니다. 접수번호부터 없는 상태라면 상대 차량 보험사에 사고를 알려 접수번호를 받는 것이 첫 단계이고, 「자동차손해배상 보장법」 제12조 제1항은 피해자의 청구도 통지 의무가 시작되는 사유로 적고 있습니다.
이 글은 수원본바른한방병원 의료진이 작성·감수했습니다. 여기 담은 내용은 일반적인 건강 정보이며 개인의 진단이나 치료를 대신하지 않습니다.
※ 참고 근거: 「자동차손해배상 보장법」 제11조·제12조·제17조·제30조와 같은 법 시행령 제10조·시행규칙 제6조, 「자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정」 별지 제9호 서식(개정 2023. 1. 1.), 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제4조와 별지 제2호서식, 「국민건강보험법」 제53조·제58조, 자동차보험 표준약관(2023. 1. 1. 시행).